ANNEX I - INTRODUCTION D’UNE RÉCLAMATION
Info
🔗 Retour au Sommaire. 🇬🇧 Version Anglaise: 2025R0294_EN.I. Retour au Sommaire du niveau 1. Lien vers le PDF.
Article 9 – Entrée en vigueur ⬅️ | ➡️ Retour au sommaire
INTRODUCTION D’UNE RÉCLAMATION
1.a.
Informations concernant le réclamant
Nom/Dénomination de l’entité juridique:
…
Prénom:
…
EUID ou, à défaut, numéro national d’enregistrement ou d’identification:
…
Identifiant d’entité juridique (si disponible):
…
Référence du client (si disponible):
…
Adresse (rue, numéro, étage) (pour les personnes morales, siège statutaire):
…
Code postal:
…
Ville:
…
Pays:
…
Tél.
…
Courriel:
…
1.b.
Coordonnées (si différentes de 1.a)
Nom/Dénomination de l’entité juridique:
…
Prénom:
…
Adresse (rue, numéro, étage) (pour les personnes morales, siège statutaire):
…
Code postal:
…
Ville:
…
Pays:
…
Tél.
…
Courriel:
…
2.a.
Informations sur le représentant légal (le cas échéant) (joindre au présent formulaire une procuration ou tout autre document officiel prouvant la désignation du représentant)
Nom/Dénomination de l’entité juridique:
…
Prénom:
…
Numéro d’enregistrement et identifiant d’entité juridique (si disponible):
…
Adresse (rue, numéro, étage) (pour les personnes morales, siège statutaire):
…
Code postal:
…
Ville:
…
Pays:
…
Tél.
…
Courriel:
…
2.b.
Coordonnées (si différentes de 2.a)
Nom/Dénomination de l’entité juridique:
…
Prénom:
…
Adresse (rue, numéro, étage) (pour les personnes morales, siège statutaire):
…
Code postal:
…
Ville:
…
Pays:
…
Tél.
…
Courriel:
…
3.
Informations concernant la réclamation
3.a.
Référence complète du service sur crypto-actifs auquel la réclamation se rapporte (à savoir le nom du prestataire de services sur crypto-actifs, le numéro de référence du service sur crypto-actifs ou toute autre référence des transactions concernées…)
…
…
…
3.b.
Description de l’objet de la réclamation
…
…
…
Veuillez fournir tous les documents étayant les faits mentionnés.
3.c.
Date(s) des faits à l’origine de la réclamation
…
…
…
3.d.
Description des dommages, pertes ou préjudices causés (le cas échéant)
…
…
…
3.e.
Autres remarques ou informations pertinentes (le cas échéant)
…
…
…
Fait à (lieu), le (date)
SIGNATURE
RÉCLAMANT/REPRÉSENTANT LÉGAL DU RÉCLAMANT
Documents fournis (veuillez cocher la case correspondante):
Procuration ou autre document officiel prouvant la désignation du représentant
☐
Copie des documents contractuels des investissements auxquels la réclamation se rapporte
☐
Autres documents étayant la réclamation:
☐
…
…
| INTRODUCTION D’UNE RÉCLAMATION(à envoyer par le client au prestataire de services sur crypto-actifs)1.a.Informations concernant le réclamantNom/Dénomination de l’entité juridique:…Prénom:…EUID ou, à défaut, numéro national d’enregistrement ou d’identification:…Identifiant d’entité juridique (si disponible):…Référence du client (si disponible):…Adresse (rue, numéro, étage) (pour les personnes morales, siège statutaire):…Code postal:…Ville:…Pays:…Tél.…Courriel:…1.b.Coordonnées (si différentes de 1.a)Nom/Dénomination de l’entité juridique:…Prénom:…Adresse (rue, numéro, étage) (pour les personnes morales, siège statutaire):…Code postal:…Ville:…Pays:…Tél.…Courriel:…2.a.Informations sur le représentant légal (le cas échéant) (joindre au présent formulaire une procuration ou tout autre document officiel prouvant la désignation du représentant)Nom/Dénomination de l’entité juridique:…Prénom:…Numéro d’enregistrement et identifiant d’entité juridique (si disponible):…Adresse (rue, numéro, étage) (pour les personnes morales, siège statutaire):…Code postal:…Ville:…Pays:…Tél.…Courriel:…2.b.Coordonnées (si différentes de 2.a)Nom/Dénomination de l’entité juridique:…Prénom:…Adresse (rue, numéro, étage) (pour les personnes morales, siège statutaire):…Code postal:…Ville:…Pays:…Tél.…Courriel:…3.Informations concernant la réclamation3.a.Référence complète du service sur crypto-actifs auquel la réclamation se rapporte (à savoir le nom du prestataire de services sur crypto-actifs, le numéro de référence du service sur crypto-actifs ou toute autre référence des transactions concernées…)………3.b.Description de l’objet de la réclamation………Veuillez fournir tous les documents étayant les faits mentionnés.3.c.Date(s) des faits à l’origine de la réclamation………3.d.Description des dommages, pertes ou préjudices causés (le cas échéant)………3.e.Autres remarques ou informations pertinentes (le cas échéant)………Fait à (lieu), le (date)SIGNATURERÉCLAMANT/REPRÉSENTANT LÉGAL DU RÉCLAMANTDocuments fournis (veuillez cocher la case correspondante):Procuration ou autre document officiel prouvant la désignation du représentant☐Copie des documents contractuels des investissements auxquels la réclamation se rapporte☐Autres documents étayant la réclamation:☐……… | Procuration ou autre document officiel prouvant la désignation du représentant | ☐ | Copie des documents contractuels des investissements auxquels la réclamation se rapporte | ☐ | Autres documents étayant la réclamation: | ☐ |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Procuration ou autre document officiel prouvant la désignation du représentant | ☐ | |||||
| Copie des documents contractuels des investissements auxquels la réclamation se rapporte | ☐ | |||||
| Autres documents étayant la réclamation: | ☐ |
Table 2 in anx_1
| Procuration ou autre document officiel prouvant la désignation du représentant | ☐ |
|---|---|
| Copie des documents contractuels des investissements auxquels la réclamation se rapporte | ☐ |
| Autres documents étayant la réclamation: | ☐ |