ANNEX I - Modèle que les émetteurs de jetons se référant à un ou des actifs et, le cas échéant, les entités tierces mettent à la disposition des détenteurs de jetons se référant à un ou des actifs pour introduire une réclamation
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Article 7 – Entrée en vigueur ⬅️ | ➡️ Retour au sommaire
INTRODUCTION D’UNE RÉCLAMATION
1.a.
Informations concernant le réclamant
NOM/DÉNOMINATION DE L’ENTITÉ JURIDIQUE
PRÉNOM
NUMÉRO D’ENREGISTREMENT
IDENTIFIANT D’ENTITÉ JURIDIQUE (SI DISPONIBLE)
RÉFÉRENCE DU CLIENT (SI DISPONIBLE)
ADRESSE:
RUE, NUMÉRO, ÉTAGE CODE POSTAL
VILLE
PAYS
TÉLÉPHONE
COURRIEL
1.b.
Coordonnées (si différentes de 1.a)
NOM/DÉNOMINATION DE L’ENTITÉ JURIDIQUE
PRÉNOM
ADRESSE:
RUE, NUMÉRO, ÉTAGE CODE POSTAL
VILLE
PAYS
TÉLÉPHONE
COURRIEL
2.a.
Informations sur le représentant légal (le cas échéant) (joindre une procuration ou tout autre document officiel prouvant la désignation du représentant)
NOM/DÉNOMINATION DE L’ENTITÉ JURIDIQUE
PRÉNOM
NUMÉRO D’ENREGISTREMENT
IDENTIFIANT D’ENTITÉ JURIDIQUE (SI DISPONIBLE)
ADRESSE:
RUE, NUMÉRO, ÉTAGE CODE POSTAL
VILLE
PAYS
TÉLÉPHONE
COURRIEL
2.b.
Coordonnées (si différentes de 2.a)
NOM/DÉNOMINATION DE L’ENTITÉ JURIDIQUE
PRÉNOM
ADRESSE:
RUE, NUMÉRO, ÉTAGE CODE POSTAL
VILLE
PAYS
TÉLÉPHONE
COURRIEL
3.
Informations concernant la réclamation
3.a.
Référence complète de l’émission, de l’offre ou de la demande d’admission à la négociation d’un jeton se référant à un ou des actifs ou de l’accord auquel la réclamation se rapporte (à savoir le nom des émetteurs de jetons se référant à un ou des actifs, le numéro de référence des jetons se référant à un ou des actifs ou toute autre référence des transactions concernées…)
3.b.
Description de l’objet de la réclamation
Veuillez fournir tous documents étayant les faits mentionnés.
3.c.
Date(s) des faits à l’origine de la réclamation
3.d.
Description des dommages, pertes ou préjudices causés (le cas échéant)
3.e.
Autres remarques ou informations pertinentes (le cas échéant)
Fait à …
(lieu)
, le …
(date)
.
Signature:
RÉCLAMANT/REPRÉSENTANT LÉGAL
Documents fournis
(veuillez cocher la case correspondante):
Procuration ou autre document pertinent
Copie des documents contractuels des investissements auxquels la réclamation se rapporte
Autres documents étayant la réclamation:# Table 1 in anx_1
| NOM/DÉNOMINATION DE L’ENTITÉ JURIDIQUE | PRÉNOM | NUMÉRO D’ENREGISTREMENT | IDENTIFIANT D’ENTITÉ JURIDIQUE (SI DISPONIBLE) | RÉFÉRENCE DU CLIENT (SI DISPONIBLE) |
|---|---|---|---|---|
Table 2 in anx_1
| ADRESSE:RUE, NUMÉRO, ÉTAGE(Pour les personnes morales, adresse du siège statutaire) | CODE POSTAL | VILLE | PAYS |
|---|---|---|---|
Table 3 in anx_1
| TÉLÉPHONE | COURRIEL |
|---|
Table 4 in anx_1
| NOM/DÉNOMINATION DE L’ENTITÉ JURIDIQUE | PRÉNOM |
|---|---|
Table 5 in anx_1
| ADRESSE:RUE, NUMÉRO, ÉTAGE(Pour les personnes morales, adresse du siège statutaire) | CODE POSTAL | VILLE | PAYS |
|---|---|---|---|
Table 6 in anx_1
| TÉLÉPHONE | COURRIEL |
|---|
Table 7 in anx_1
| NOM/DÉNOMINATION DE L’ENTITÉ JURIDIQUE | PRÉNOM | NUMÉRO D’ENREGISTREMENT | IDENTIFIANT D’ENTITÉ JURIDIQUE (SI DISPONIBLE) |
|---|---|---|---|
Table 8 in anx_1
| ADRESSE:RUE, NUMÉRO, ÉTAGE(Pour les personnes morales, adresse du siège statutaire) | CODE POSTAL | VILLE | PAYS |
|---|---|---|---|
Table 9 in anx_1
| TÉLÉPHONE | COURRIEL |
|---|
Table 10 in anx_1
| NOM/DÉNOMINATION DE L’ENTITÉ JURIDIQUE | PRÉNOM |
|---|---|
Table 11 in anx_1
| ADRESSE:RUE, NUMÉRO, ÉTAGE(Pour les personnes morales, adresse du siège statutaire) | CODE POSTAL | VILLE | PAYS |
|---|---|---|---|
Table 12 in anx_1
| TÉLÉPHONE | COURRIEL |
|---|
Table 13 in anx_1
Table 14 in anx_1
Table 15 in anx_1
Table 16 in anx_1
Table 17 in anx_1
Table 18 in anx_1
| Procuration ou autre document pertinent | |
|---|---|
| Copie des documents contractuels des investissements auxquels la réclamation se rapporte | |
| Autres documents étayant la réclamation: |