ANNEX I - DÉPÔT D’UNE RÉCLAMATION
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DÉPÔT D’UNE RÉCLAMATION
1.a
Données à caractère personnel du réclamant
NOM/NOM DE L’ENTITÉ JURIDIQUE
PRÉNOM
NUMÉRO D’ENREGISTREMENT ET LEI (LE CAS ÉCHÉANT)
ADRESSE:
RUE, NUMÉRO, ÉTAGE
(siège statutaire pour les entreprises)
CODE POSTAL
VILLE
PAYS
TÉLÉPHONE
COURRIEL
1.b
Coordonnées (si différentes de 1.a)
NOM/NOM DE L’ENTITÉ JURIDIQUE
PRÉNOM
ADRESSE:
RUE, NUMÉRO, ÉTAGE
(siège statutaire pour les entreprises)
CODE POSTAL
VILLE
PAYS
TÉLÉPHONE
COURRIEL
2.a
Données à caractère personnel du représentant légal (le cas échéant) (fournir une procuration ou tout autre document officiel comme preuve de la désignation du représentant)
NOM
PRÉNOM/NOM DE L’ENTITÉ JURIDIQUE
NUMÉRO D’ENREGISTREMENT ET LEI (LE CAS ÉCHÉANT)
ADRESSE:
RUE, NUMÉRO, ÉTAGE
siège statutaire pour les entreprises)
CODE POSTAL
VILLE
PAYS
TÉLÉPHONE
COURRIEL
2.b
Coordonnées (si différentes de 2.a)
NOM/NOM DE L’ENTITÉ JURIDIQUE
PRÉNOM
ADRESSE:
RUE, NUMÉRO, ÉTAGE
siège statutaire pour les entreprises)
CODE POSTAL
VILLE
PAYS
TÉLÉPHONE
COURRIEL
3.
Informations concernant la réclamation
3.a
Référence complète de l’investissement ou du contrat auquel la réclamation se rapporte (à savoir le numéro de référence de l’investissement, le nom du porteur du projet/de l’entreprise ou du projet de financement participatif, les autres références des transactions en cause…)
3.b
Description de l’objet de la réclamation (veuillez clairement préciser l’objet de la réclamation)
Veuillez fournir des documents étayant les faits mentionnés.
3.c
Date(s) des faits à l’origine de la réclamation
3.d
Description des dommages, des pertes ou du préjudice causés (le cas échéant)
3.e
Autres remarques ou informations pertinentes (le cas échéant)
Fait à
(lieu)
le
(date)
SIGNATURE
RÉCLAMANT/REPRÉSENTANT LÉGAL
Documents fournis (veuillez cocher la case correspondante):
Procuration ou autre document pertinent
…
Copie des documents contractuels des investissements auxquels la réclamation se rapporte
…
Autres documents étayant la réclamation:# Table 1 in anx_1
| DÉPÔT D’UNE RÉCLAMATION(à envoyer par le client au prestataire de services de financement participatif) |
|---|
Table 2 in anx_1
| NOM/NOM DE L’ENTITÉ JURIDIQUE | PRÉNOM | NUMÉRO D’ENREGISTREMENT ET LEI (LE CAS ÉCHÉANT) |
|---|---|---|
Table 3 in anx_1
| ADRESSE:RUE, NUMÉRO, ÉTAGE(siège statutaire pour les entreprises) | CODE POSTAL | VILLE | PAYS |
|---|---|---|---|
Table 4 in anx_1
| TÉLÉPHONE | COURRIEL |
|---|
Table 5 in anx_1
| NOM/NOM DE L’ENTITÉ JURIDIQUE | PRÉNOM |
|---|---|
Table 6 in anx_1
| ADRESSE:RUE, NUMÉRO, ÉTAGE(siège statutaire pour les entreprises) | CODE POSTAL | VILLE | PAYS |
|---|---|---|---|
Table 7 in anx_1
| TÉLÉPHONE | COURRIEL |
|---|
Table 8 in anx_1
| NOM | PRÉNOM/NOM DE L’ENTITÉ JURIDIQUE | NUMÉRO D’ENREGISTREMENT ET LEI (LE CAS ÉCHÉANT) |
|---|---|---|
Table 9 in anx_1
| ADRESSE:RUE, NUMÉRO, ÉTAGEsiège statutaire pour les entreprises) | CODE POSTAL | VILLE | PAYS |
|---|---|---|---|
Table 10 in anx_1
| TÉLÉPHONE | COURRIEL |
|---|
Table 11 in anx_1
| NOM/NOM DE L’ENTITÉ JURIDIQUE | PRÉNOM |
|---|---|
Table 12 in anx_1
| ADRESSE:RUE, NUMÉRO, ÉTAGEsiège statutaire pour les entreprises) | CODE POSTAL | VILLE | PAYS |
|---|---|---|---|
Table 13 in anx_1
| TÉLÉPHONE | COURRIEL |
|---|
Table 14 in anx_1
Table 15 in anx_1
Table 16 in anx_1
Table 17 in anx_1
Table 18 in anx_1
Table 19 in anx_1
| Fait à | (lieu) | le | (date) |
|---|---|---|---|
| SIGNATURE |
Table 20 in anx_1
| RÉCLAMANT/REPRÉSENTANT LÉGALDocuments fournis (veuillez cocher la case correspondante): |
|---|